Härmed intygas att vårdnadshavaren / vårdnadshavarna ger sitt samtycke till det medicinska ingrepp som skall ske.
Beskriv det medicinska ingreppet som vårdnadshavaren / vårdnadshavarna ger sitt samtycke till
Vem är vårdnadshavare 1, exempelvis mamma, pappa eller annan vårdnadshavare.
Vem är vårdnadshavare 2, exempelvis mamma, pappa eller annan vårdnadshavare.